5 июня 2019 года в Торгово-промышленной палате Российской Федерации Советом ТПП РФ по саморегулированию была проведена VI международная конференция «Практическое саморегулирование». Степан Фирстов в качестве члена Совета по саморегулированию предпринимательской и профессиональной деятельности ТПП РФ, члена Президиума Общероссийской общественной организации «Общество врачей России», ассоциированного члена WMA, будучи модератором отраслевой секции, представил на мероприятии доклад на тему «Добровольное саморегулирование врачей. Опыт зарубежных стран и российской федерации». Ниже приведены основные тезисы выступления спикера.

Добровольное саморегулирование находит всё больше поддержки в профессиональной среде, у врачей, которым не безразлична судьба профессии и степень доверия к ней сограждан.

Существуют две организации, имеющее колоссальное влияние на мировые тренды развития медицины и здравоохранения. Одна из них, ВОЗ – известна широко, а вторая – Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – менее известна у нас в стране.

Основная функция Всемирной организации здравоохранения как составной части ООН – решение международных проблем здравоохранения населения Земли. Среди главных задач ВОЗ – предоставление международных рекомендаций в области здравоохранения, установление стандартов здравоохранения, сотрудничество с правительствами, разработка и передача технолологий здравохранения.

Что касается ВМА, эта организация имеет другую направленность. Всемирная медицинская ассоциация – неправительственная международная организация, которая объединяет национальные медицинские ассоциации. Создана в 1947 году для выработки общей политики в вопросах медицинского образования, врачебной этики, защиты интересов врачей. Эти цели не изменились до сих пор. Бюджет ВМА складывается из взносов национальных медицинских ассоциаций и взносов ассоциированных членов (войти туда можно и минуя национальную ассоциацию, просто в качестве врача).

С 1948 г. ВМА тесно взаимодействует с ВОЗ, её представители принимают участие в уставных сессиях ВОЗ, а ВОЗ проводит совместные с ВМА конференции. И таких точек пересечения двух главных в медицинском мире организаций много. Но если, к примеру, в Германии, все врачи входят в Национальную медицинскую палату, а через нее – в ВМА, то с в США в аналогичное национальное сообщество входит лишь 20% докторов. При этом любой врач может сам вступить в ВМА как ассоциированный член. Но, говоря об этом, нужно понимать, что Российские врачи по своему статусу отличаются от зарубежных коллег: они не являются субъектами правовых отношений.

Медицинские ассоциации появились в середине XIX века: в Британии в 1832 году, в 1847 году – в Америке. Далее – повсюду. Это был закономерный этап развития систем здравоохранения этих стран: появилась необходимость в стандартах оказания медицинской помощи, стандартах медицинского образования.

Израиль. Ассоциация создана в 1912 году и объединяет 95% врачей страны. Израильская медицинская ассоциация обеспечивает реальный контроль за работой медицинского сообщества в целом и за работой каждого врача. В структуре ИМА множество выборных комитетов. Но львиную долю работы делает секретариат, это несколько десятков человек, которые готовы оказать помощь любому доктору. Сотрудники ассоциации сопровождают доктора со студенческой скамьи и на протяжении всей его профессиональной жизни. Чаще всего это вопросы, касающиеся выстраивания образовательной траектории, повышения квалификации, желание получить сертификат по той или иной специализации. Врач ощущает не на словах, а на деле свою причастность к профессиональному сообществу. Это очень ценно.

Надо отметить, что врач получает лицензию в Минздраве, несмотря на то, что вся подготовительная работа возложена на профессиональное объединение. Свою роль играют и страховые компании или больничные кассы. Например, конфликт врача и пациента – это сфера ответственности именно больничной кассы. Именно туда за помощью обращается недовольный лечением пациент. Большинство медиков заняты именно в государственном секторе. При этом ассоциация смогла добиться значительного увеличения заработной платы врачей. В ИМА есть комитет, отвечающий за взаимоотношения с парламентом (кнессетом). Кстати, есть и комитет по работе с иностранными врачами. Общее впечатление – профессионалов там ценят, а быть врачом в Израиле – почетно.

США. Американская медицинская ассоциация создана в 1847 году. В нее входят более 170 специальностей, это около 1 млн врачей, но взносы платят четверть – всё добровольно. Выходит свой журнал. В структуре АМА есть свой парламентский орган – палата делегатов, она создает резолюции по ключевым темам. Утверждается резолюция в Конгрессе. Для врача членство в АМА не обязательно, но без него нет возможности участия в общественно-политической жизни сообщества. Но заниматься лоббированием, выражать свое согласие или несогласия по каким-то вопросам может любой врач, как и любой гражданин. АМА много внимания уделяет медицинской науке: проводит конференции, образовательные мероприятия, выпускает научные журналы. Вопросами лицензирования, допуска врача до работы АМА не занимается. Этим ведают медицинские комиссии штатов, т.е. правительство на местах. АМА не сотрудничает со следственными органами, если нет особого распоряжения со стороны суда. Этот вопрос в ведении Советов по медицине, федерального правительства.

Германия. Федеральная медицинская ассоциация Германии больше известна у нас как Национальная медицинская палата Германии. Это высший орган самоуправления врачей, начитывает более 500 тысяч членов. В её структуре – канцелярия генерального секретаря, департамент международных отношений, пресс-служба, 7 отделов (каждый специализируется на своей отрасли здравоохранения). В стране действует свой врачебный парламент – медицинская ассамблея, она занимается разработкой стандартов медицинской практики. Стандартам оказания медицинской помощи придается большое значение. Но кроме них, в Германии медицинская ассоциация решает вопросы профессиональной этики, непрерывного образования, оценки качества работы врача. Врач не может практиковать, не будучи членом одной из профессиональных ассоциаций, входящих в свою очередь в Нацмедпалату.

Латвия. ЛМА – общественная организация, которая решает важные вопросы здравоохранения страны, но не финансируется государством. Издает журнал, организует конференции, сдает в аренду помещения. Минздрав Латвии субсидирует членство врачей этой страны в ВМА. ЛМА работает с 165 ассоциациями по специальностям, и большинство врачей состоят как в ЛМА, так и в профессиональной ассоциации, хотя это не обязательно. В структуре ЛМА – 4 комиссии: по этике, по образованию, врачебный суд. Комиссии собираются регулярно. Врачей могут награждать специальными премиями, присваивать звания – этим тоже занимается ассоциация.

Везде профессиональное сообщество врачей сформировано и работает сугубо на добровольной основе.

Россия тоже имеет свою историю развития профессионального сообщества врачей. До революции 1917 г тенденции развития были схожи. Так, в 1834 году в Петербурге было создано «Общество русских врачей», в 1858 г. одноименное общество было создано в Москве. Общество выпускало газету, базировалось в собственном доме на Арбате. Действовало вплоть до 1918 г. По образцу этих обществ создавались провинциальные губернские общества, их было около 50.

Особенность политического устройства в СССР не предполагала таких понятий, как гражданское общество, корпоративные интересы, защита чьи-либо прав и пр. Действовала иная модель здравоохранения, и во многом она была успешна, но именно в тех реалиях. Сегодня это уже история. Условия развития России, экономические и политические, полностью изменились. При этом модель функционирования здравоохранения «зависла» между прошлым и будущим. Врач, как не имел профессиональных прав, так и не имеет их до сих пор.

Но, тем не менее, в РФ есть немало объединений медицинских работников, сформированных по различным признакам, в том числе и по тем, которые не соответствуют части 1 ст. 76 ФЗ 323. К примеру, некоторые из объединений в России не регистрируют юридическое лицо.

При этом в 33 субъектах РФ работают НКО, соответствующие ФЗ-323: они основаны на личном членстве, объединяют не менее 25% врачей от общей численности на территории субъекта. Некоторые из них страхуют медицинских работников, участвую в рассмотрении жалоб, в досудебном урегулировании конфликтов, проводят конкурсы профессионального мастерства, освещают свою работу в СМИ и т.д.

Отдельно нужно сказать, что в РФ есть несколько организаций, объединяющих врачей на федеральном уровне. Это РМА, РМО, ОВР, Нацмедпалата.

В 2016 году на конференции «Практическое саморегулирование» в ТПП РФ много говорилось о формировании саморегулирования в здравоохранении. Была показана необходимость такого объединения на добровольных началах субъектов профессиональной деятельности – врачей одной специальности.

К сожалению, сегодня общественное мнение порой требует поставить врачей в жесткие рамки стандартов оказания помощи, при нарушении этих границ может наступать юридическая ответственность, чаще – уголовная. Но как показывает опыт зарубежных стран, в частности, США, ужесточение уголовной ответственности врачей хороших результатов не приносит. Об этом уже говорит и российский опыт.

Выход – в объединении на основе саморегулирования. Врач, практикующий вне профессионального сообщества – патовая ситуация. Рискуя, он принимает единоличное решение, что приводит к врачебным ошибкам и новым уголовным делам.

Кстати, действующее законодательство РФ не имеет четкого определения понятий «врачебная ошибка», «халатность», «небрежность». А они предполагают разные меры ответственности.

На наш взгляд, решение вопросов ответственности врача должно регулироваться профессиональным сообществом, объединяющим врачей одной специальности. Это приведет к созданию компетентного экспертного сообщества, поможет вернуть престиж профессии. К тому же, СРО осуществляет контроль исполнения врачом своих профессиональных обязанностей. Об этом мы с коллегами из Ассоциации уже заявляли на нескольких авторитетных площадках, в том числе – на конференции «Саморегулирование в здравоохранении», одним из организаторов которой выступили. Первый раз в 2017 году мы провели конференцию «Развитие саморегулирования в здравоохранении» совместно с Общественной Палатой РФ, на ней выступил Президент Национальной Медицинской Палаты Леонид Михайлович Рошаль. Вторую конференцию мы провели на площадке Торгово-промышленной палаты в ноябре 2018 года, тогда в Москву приехали, чтобы рассказать о своем опыте саморегулирования, врачи из ряда зарубежных стран.

Важный аспект саморегулирования, и он всегда вызывал дискуссии – обеспечение имущественной ответственности. В соответствии со ст. 72 ФЗ-323. врачи имеют право на страхование профессиональной ответственности. И ФЗ -315 говорит, что обеспечение имущественной ответственности – обязательное требование СРО. Можно создать компенсационный фонд, а можно создать систему личного или коллективного страхования. Мы выбрали второе.

Механизм саморегулирования, в соответствии с ФЗ-315, не предполагает автономии от государства. Предлагаемые ФЗ-315 инструменты саморегулирования, с учетом задачи повышения качества медицинской помощи, представляют собой мощный ресурс для развития здравоохранения РФ. Весь мировой опыт просто кричит об этом! Один из программных документов ВМА – Мадридская декларация – называется «О профессиональной автономии и саморегулировании».

Идея профессионального саморегулирования врачей уже нашла сторонников в России. Созданы и работают 3 СРО по специальности. Две из них – родом из Челябинска.

Объединение врачей по специальности соответствует принципам ВМА. Ассоциации в разных регионах не идут по пути объединения с другими специальностями. Они объединяются по межрегиональному признаку внутри своей специальности.

На то, как будут жить профессиональные медицинские ассоциации в России, большое влияние оказывает законодательная база. Сегодня закон описывает лишь общие положения, хотя в других отраслях дело обстоит иначе. В дальнейшем регулирование со стороны закона должно стать более четким.

Резюмируя, хочу сказать, что квалификация профессионала в саморегулируемой системе всегда будет выше, чем специалиста, деятельность которого регламентируется кем-то  свыше.

У государства нет полномочий ставить диагноз и лечить. Для того, чтобы пациент выздоровел, участие государства в предоставлении врачу особых полномочий не обязательно. Действия врача – сфера ответственности его профессионального сообщества.

О конференции «Практическое саморегулирование»

Эта уникальная межотраслевая дискуссионная площадка, где ежегодно обсуждаются итоги взаимодействия государственных структур с профессиональными и предпринимательскими объединениями, собирает представителей ведущих отраслей российской экономики и более 70 саморегулируемых организаций. Также участники конференции — руководители и представители министерств и ведомств, участвующих в формировании и развитии институтов отраслевого саморегулирования. В 2019 году «Практическое саморегулирование» — это пленарное заседание и шесть отраслевых секций, одна из которых посвящена саморегулированию в здравоохранении. На сайте Совета ТПП по саморегулированию предпринимательской и профессиональной деятельности была организована прямая онлайн-трансляция.