В 2013 году Минздрав намерен начать обсуждение законопроекта о профессиональной ответственности медиков. Число врачебных ошибок в России растет, как и число жалоб пациентов на медиков за не вовремя или неграмотно оказанную медпомощь. Но в России отсутствует практика страхования от врачебной ошибки..
Субъект ответственности
Страхование от врачебной ошибки — распространенная практика. Оно является обязательным в США, Канаде, Великобритании, Германии, Швеции, Финляндии, Новой Зеландии и Австралии. Например, в скандинавских странах страхование ответственности медработников основывается на принципе ответственности без вины. Законодательная основа для использования концепции ответственности без вины впервые в Европе была создана в Финляндии принятием закона об ущербе, понесенном пациентом. Пациенту компенсируется любой ущерб, причиненный ему в результате медицинского вмешательства или отсутствия медицинской помощи, а также вследствие несчастного случая в ходе осмотра, лечения или санитарной перевозки, в том числе из-за дефектов медицинского оборудования. Незастраховавшийся медик выплачивает крупный штраф в размере, превышающем сумму его взносов за период, когда он не был застрахован.
В России покупка полиса — дело добровольное и страхование от врачебной ошибки применяется крайне редко. По оценке страховой компании МАКС, доля застрахованных медучреждений в России меньше 10%, и то по большей части это частный сектор. В страховой компании "Альянс" уточняют: доля застрахованных медучреждений среди государственных составляет 3%, частных — 5%. В "АльфаСтраховании" считают, что и того меньше — не более 3%. "Подавляющее большинство медучреждений и медработников не считают риск признания их действий ошибочными и, соответственно, риск выплат пострадавшим от врачебных ошибок существенным. По имеющейся практике, кроме стоматологов и пластических хирургов, не припоминаю хоть сколько-нибудь устойчивой практики, когда факт врачебной ошибки экспертно устанавливался, подтверждался судом и потерпевшему присуждалась какая-либо компенсация",— отмечает директор по развитию страхования компании МАКС Алексей Володяев. Тарифы этого вида страхования в России разрабатывают сами страховщики, тем самым контролируя убыточность.
Фальсифицированные документы, вовремя не оказанная медицинская помощь, неверный диагноз, неправильно выбранное лекарство и, как следствие, ущерб здоровью, инвалидность или смерть пациента — все это не роковое стечение обстоятельств, а порой врачебные ошибки. Точной статистики того, сколько в России совершается врачебных ошибок, нет. Как нет и самого термина "врачебная ошибка", есть только неоказание или ненадлежащее оказание медпомощи. Поэтому врачи, пациенты и юристы расходятся даже в самом толковании термина "врачебная ошибка". Для врача это добросовестное заблуждение, а для юриста — неправомерное действие. Между тем население все больше недовольно тем, как медики оказывают медицинскую помощь, чаще жалуется на врачей. По данным Росздравнадзора, если в 2010 году жалоб на оказание медпомощи было 37% от общего количества жалоб, то в 2012 году — половина. На ненадлежащее исполнение обязанностей медицинским персоналом, повлекшее, по мнению заявителя, смерть пациента, жалуются 5% россиян. По данным Лиги защиты пациентов, ежегодно от врачебных ошибок в России умирает в среднем 50 тыс. человек.
В отличие от стран Европы и Америки, доказать факт врачебной ошибки в России чрезвычайно сложно. Трудно объективно оценить действия врача из-за отсутствия обязательных протоколов лечения на основе стандартов оказания медицинской помощи. По сути, они являются алгоритмом действия для врача, писаными правилами, от которых он не может отклониться, за исключением особых случаев. В этих документах, которые в России только с 2013 года станут обязательными, описывается не только то, что должны делать медики при том или ином заболевании, но и инструменты, лекарства, оборудование, которые должны быть использованы.
Кроме того, доказать врачебную ошибку в суде чрезвычайно сложно в связи с особенностью российского медицинского права, которое заключается в том, что врачи не несут персональной ответственности. Субъектом права в РФ выступает медицинское учреждение, поэтому ответственность за медицинские действия врачей не персональная, коллективная.
Наказать врача, отмечают юристы, кроме привлечения его к дисциплинарной ответственности можно в рамках гражданско-правовых отношений за причинение вреда здоровью и потребовать в том числе моральную компенсацию, а также лишить врача права заниматься медицинской деятельностью. Но процедура эта очень долгая: длится она от трех месяцев до года и более — и очень хлопотная.
Поскольку в России для признания случая страховым наличие врачебной ошибки, то есть доказательство вины, является обязательным условием, то, как показывает российская юридическая практика, в большинстве случаев пациенты и их семьи привлекают медиков к уголовной ответственности уже по факту причинения вреда, по факту совершения медиком ошибки, привлекают врача как гражданина, когда его вина очевидна, чаще всего по двум статьям — "Причинение смерти по неосторожности" и "Халатность". Согласно данным Национальной ассоциации медицинского права, случаи врачебных ошибок в России уже не единичны: ежегодно возбуждается от 1,5 тыс. до 2 тыс. уголовных дел в отношении врачей, ошибки допускаются все чаще.
"При урегулировании убытков мы чаще всего сталкиваемся с тем, что пациенты не могут доказать и отсудить у медучреждений какие-то реально понесенные ими расходы, так как процесс сбора справок, чеков и т. д. в нашей стране достаточно сложен",— рассказывает директор департамента страхования финансовых рисков и ответственности "АльфаСтрахования" Зинаида Кузьмина. Однако если речь идет о судебном разбирательстве и потерпевшие претендуют в том числе на возмещение морального ущерба, суды в большинстве случаев эти жалобы удовлетворяют. По данным "АльфаСтрахования", средний размер иска по возмещению морального вреда в РФ — 100 -300 тыс. руб., в некоторых случаях — 0,5-1 млн руб., причем страховщики отмечают, что "существует тенденция к росту.
Добросовестная защита
Организаторы здравоохранения, эксперты и сами медики единодушны: введения стандартов недостаточно, необходимо страхование профессиональной ответственности врачей, И законодательное закрепление понятия врачебной ошибки, чтобы у пациентов появилась возможность отстаивать свои интересы.
Как заявили "Ъ" в Минздраве, министерство с 2013 года начнет широкое обсуждение законопроекта о "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами". Законопроект, уже представленный в 2010 году, пройдет обсуждение и будет скорректирован. В министерстве планируют завершить работу над ним до 2015 года.
Защита пациента от профессиональной ошибки, от халатности врача, согласно законопроекту, будет идти через страховые механизмы. Пациент сможет получать возмещение при наступлении страхового случая без обращения в суд. Нанесение вреда здоровью пациента будет компенсироваться через систему обязательного медицинского страхования. В случае смерти пациента выплата составит 2 млн руб., наступления инвалидности первой группы — 1,5 млн руб., второй группы — 1 млн руб., третьей группы — 500 тыс. руб. Документ предполагает, что базовый тариф составит 2% от объема оказываемой медпомощи — столько будут перечислять медорганизации в страховую компанию. При этом тариф будет дифференцироваться в зависимости от квалификации медработников, видов оказываемой медпомощи и иных характеристик, в том числе оценки риска ошибок. Таким образом, тарифы для добросовестного врача будут ниже, чем у того, на которого жалуются пациенты.
Законопроект, по сути, будет защищать добросовестных медиков — медучреждениям будет выгодно набирать хороших и дешевых с точки зрения размера страхового взноса врачей, отмечают его разработчики. Они подчеркивают, что главное достижение законопроекта — в наступлении страховой безвиновности, то есть если пациенту нанесен вред, доказана халатность, то врача, по сути, "автоматически" признают виновным, а уже потом страховая компания разбирается с врачом сама, в том числе с вопросом взыскания с него денег.
База под новый закон уже подведена: с 2016 года, согласно закону "Об основах охраны здоровья граждан", будет введена обязательная аккредитация врачей на допуск к видам медицинской деятельности, что повысит ответственность медика за результаты своей работы и позволит привлекать специалистов к персональной ответственности. Благодаря аккредитации станет понятно, насколько специалист готов к осуществлению конкретных видов медицинской деятельности и медицинских вмешательств в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Допуски врача означают, что, к примеру, врач, работающий в области сосудистой хирургии и выполняющий исключительно операции при варикозном расширении вен, не будет допущен к операциям на сердце, хотя формально по своей специальности он может это делать.
Минздрав не скрывает: в здравоохранении должны быть введены принципы саморегулирования, врачи должны стать "своеобразной гильдией профессионалов", в которой сами медики смогут выносить вердикт недобросовестным коллегам. Министерство готово передать врачебным сообществам ряд полномочий, в том числе по аккредитации медработников и выдаче допусков профессиональной медицинской организации.
Поскольку страхование ответственности медиков неизбежно, эксперты и организаторы здравоохранения обсуждают возможные формы страхования. "В России, на наш взгляд, лучше сохранить систему, при которой медицинское учреждение страхует ответственность за действия всех своих медицинских работников", — отмечает начальник управления центра страхования ответственности "Альянс" Ирина Древаль. Один из обсуждаемых вариантов — введение специального финансового института в виде фонда, основанного на концепции формирования общества взаимного страхования. Его организаторами могут выступить сами медики, самостоятельно неся полную ответственность за взносы и выплаты.